Medicinsk hållbar POA Exempel på "Instruktioner till agent" Valfritt språk

Exempel är valfri och inte juridisk rådgivning.

• Jag skulle/skulle inte vilja ha livsuppehållande behandling: 
  • Om jag är medvetslös, i koma eller i ett vegetativt tillstånd och det finns liten eller ingen chans att bli frisk.
  • Om jag har permanenta, allvarliga hjärnskador som gör att jag inte kan känna igen min familj eller vänner (till exempel svår demenssjukdom).
  • Om jag har ett permanent tillstånd där andra människor måste hjälpa mig med mina dagliga behov (till exempel äta, bada, gå på toaletten).
  • Om jag behöver använda andningsmaskin och ligga i sängen resten av mitt liv.
  • Om jag har smärta eller andra svåra symtom som orsakar lidande och som inte går att lindra.
  • Om jag har ett tillstånd som gör att jag dör väldigt snart, även med livsuppehållande behandlingar. 
• Föredrar att husdjur är tillåtna i rummet eller vid sängen. 
• Företräde för var man skulle vilja gå bort (sjukhus/hospice/vårdinrättning/hem eller annat). 
• Föredrar organdonation. 
• Överväg palliativ vårdkonsultation angående vårdens mål. 
• Snälla håll mig sällskap och så bekväm som möjligt. 
• Låt min familj och mina vänner vara vid min sida så mycket de behöver. 
• Preferens för när en agents befogenheter börjar (om inte på formuläret): 
  • Omedelbart efter min underskrift (stående kraft vid behov)
  • När min läkare eller annan kvalificerad läkare har fastställt att jag inte kan fatta eller uttrycka mina egna beslut, och så länge jag inte kan fatta eller uttrycka mina egna beslut. (Fjäderkraft bestäms av medicinsk personal)  

Använd inte det valfria avsnittet Instruktioner till agent på MDPOA-formuläret för att ange följande: 

Din preferens för HLR - ett MOST-formulär eller HLR-direktiv måste fyllas i med din leverantör. Sök bara ett HLR-direktiv eller MOST-formulär om du INTE vill att någon ska försöka HLR från det ögonblick du undertecknar ett av dessa dokument.